一、服务体系构建：以社区为核心的多层级保障网络
老年慢性病社区管理服务围绕 “预防 - 干预 - 治疗 - 康复” 全周期，构建 “社区卫生服务中心 + 家庭医生团队 + 社区网格 + 第三方专业机构” 的多层级服务体系，实现慢性病管理的全覆盖与精准化：
- 核心载体：以社区卫生服务中心为枢纽，配备慢性病专科诊室、康复理疗区、健康宣教室，提供基础诊疗、检查与康复服务，打造 “15 分钟健康服务圈”，确保老年人步行或短途出行即可享受服务。
- 服务团队：组建 “1 名家庭医生 + 1 名公卫医师 + 1 名护士 + 1 名健康管理师” 的专项团队，部分社区联动三甲医院专家定期坐诊，针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等常见老年慢性病，提供 “一人一档一策” 的个性化管理。
- 协作网络：联合社区居委会划分健康网格，每个网格配备 2-3 名健康联络员（由社区工作者或退休医护人员担任），负责日常健康提醒、需求收集；同时对接养老机构、药房等，提供药品配送、康复辅助器具租赁等延伸服务。
二、核心服务内容：全周期、多维度的健康管理
（一）基础健康监测与评估
- 定期体检与筛查：每年为 65 岁及以上慢性病患者提供 1 次免费健康体检，包含血压、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、腹部超声等项目；每季度开展 1 次慢性病专项筛查（如糖尿病视网膜病变筛查、高血压并发症风险评估），建立电子健康档案并动态更新。
- 日常监测支持：为行动不便或独居患者免费提供血压计、血糖仪（部分社区支持上门调试与使用指导），开通 “社区健康监测小程序”，患者可自主上传监测数据，家庭医生实时查看并给予反馈；对病情不稳定者，每周上门监测 1-2 次，记录症状变化与用药情况。
（二）个性化诊疗与用药管理
- 分级诊疗对接：针对轻症患者，由社区家庭医生制定治疗方案，开具长期处方（最长可开具 3 个月药量），减少往返医院次数；病情复杂或需调整方案时，通过 “医联体” 绿色通道快速转诊至上级医院，康复期再转回社区进行后续管理。
- 用药安全服务：每月开展 1 次 “用药咨询门诊”，由临床药师指导患者正确用药（如剂量调整、药物相互作用规避），清理家庭药箱中的过期药品；对记忆力较差患者，提供 “分时段药盒”“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量、禁忌），并通过电话或短信每日提醒服药。
（三）健康干预与康复指导
- 饮食与运动干预：根据患者病情（如糖尿病患者需控制碳水摄入、高血压患者需低盐饮食）制定个性化食谱，每月组织 1 次 “健康厨房” 活动，现场教学制作低盐低脂餐；针对不同体能患者设计运动方案，如为脑卒中后遗症患者提供床边康复训练，为轻症患者组织社区太极拳、八段锦等集体运动，每周开展 2-3 次，每次 40 分钟。
- 心理与认知干预：关注慢性病患者的心理状态，每季度开展 1 次心理健康讲座，提供一对一心理咨询服务（由专业心理师或社工负责）；对存在认知功能下降风险的患者，开展 “记忆训练小组” 活动（如数字记忆、拼图游戏），延缓认知衰退，降低痴呆风险。
三、特色服务模式：聚焦特殊需求，提升服务温度
（一）“适老型” 便捷服务
- 上门服务包：为失能、半失能或独居慢性病患者提供 “上门服务包”，包含上门换药、静脉输液、导尿护理等基础医疗服务，以及理发、助浴等生活照料服务，按需求定制服务频次（如每周 2 次基础护理 + 1 次生活照料）。
- 无障碍设施支持：在社区卫生服务中心设置无障碍通道、防滑地面、扶手等设施，诊室配备放大镜、大字版就诊单；为视力障碍患者提供盲文健康手册，为听力障碍患者配备手语翻译（或通过文字交流板沟通）。
（二）“智慧化” 高效服务
- 远程医疗服务：开通 “家庭医生远程问诊” 平台，患者通过手机或平板即可与医生视频沟通，解决小病痛或咨询病情；对需复查的患者，支持线上开具检查单，结果出来后医生在线解读，避免往返奔波。
- 应急响应机制：为患者发放 “社区健康应急卡”，标注家庭医生电话、社区急救站地址、患者病史与过敏史；开通 24 小时健康应急热线，接到求助后，社区医护人员 15 分钟内抵达现场（城区范围），必要时联动 120 急救。
四、服务适配群体与预期效果
